AI в действии
Добавлено: Сб июл 19, 2025 10:15 am
Сразу сделаю дисклаимер, что я целиком и полностью за AI, за его развитие и усовершенствование. Просто хочу привести пример, что оно далеко не совершенно и иногда довольно сильно может навредить, особенно если у тех, кто ее внедряет, нет достаточного опыта в той сфере, куда они ее внедряют. Короче, пример из страховок.
Обратился ко мне гастроентеролог, одна страховка провела у него аудит и требует назад большую сумму денег, уплаченных в 2022-2023, как они считают ошибочно, "overpayment". Я посмотрела и сразу увидела паттерн - страховка считает, что колоноскопии, пробилованные с диагнозом Z12.11 "screening for colon cancer" были оплачены по ошибке на основании того, что этот диагноз не входит в медикал полиси, которой они руководствуются, а именно Артикл А56394. Все бы хорошо, но вот незадача - этот артикл применим только к диагностичеким сервсам, и не применяется к скрининг колоноскопиям, которые по определению являются сервисом для безсимптомных здоровых людей и не требуют другого диагноза, кроме Z12.11. Артикл А56394 называется "Billing and Coding: Colonoscopy and Sigmoidoscopy - Diagnostic", он применим, когда колоноскопия делается для установления диагноза или тритмента уже имеющихся симптомов, т.е. не для скрининга. ОК, теоретичекую часть поняли, да.
Я посоветовала доктору послать аппеляции с мед. рекордс, чего обычно достаточно для отмены требования оверпеймент рефанда, т.к. это был не оверпеймент и все было оплачено в соответствии с медикал полиси страховки. Однако... все аппилы были отказаны. Докторский биллинг спрашивает, что делать. Они даже вышли на представителей страховки, запросили причину отказа на аппилы, и получили от страховки огромный ексел файл, где для каждого клейма была выставлена одна и та же причина "not covered with diagnosis Z12.11", доктор прислал этот ексел мне для разбирательства.
И вот тут... Та колонка в екселе, которая показывала причину отказа, называется "Claim Shark recovery reason". Shark? Рeally???
OK, идем на гугел, находим это убожество, https://www.claimshark.com , и сразу понимаем, что это 3rd парти компани, специализирующаяся в аудитах для мед страховок и пользующаяся "высокими технологиями", особенно AI. И робот не знает разницы между диагностической и скрининг колоноскопиями...
Причем, судя по всему, он не только проводит аудиты на старые клеймы 2022-2023, но и отвечает на аппеляции. 
Представитель страховки, опираясь на этот мошный ресурс, посоветовала провайдеру исправить клеймы и послать их с правильным диагнозом, что вообще является фродом, т.е. диагноз у пациентов, пришедших на скрининг, должен быть именно Z12.11. Ну что, показала доктору, кто делал этот аудит для страховки, которая забирает у него огромную сумму денег, посоветовала делать аппил на следующем уровне, вплоть до штата и федерального. Но чувствую, что это не последний его емаил на эту тему. С AI бороться трудно, что написано пером, не вырубить топором... Так и живем. 
Обратился ко мне гастроентеролог, одна страховка провела у него аудит и требует назад большую сумму денег, уплаченных в 2022-2023, как они считают ошибочно, "overpayment". Я посмотрела и сразу увидела паттерн - страховка считает, что колоноскопии, пробилованные с диагнозом Z12.11 "screening for colon cancer" были оплачены по ошибке на основании того, что этот диагноз не входит в медикал полиси, которой они руководствуются, а именно Артикл А56394. Все бы хорошо, но вот незадача - этот артикл применим только к диагностичеким сервсам, и не применяется к скрининг колоноскопиям, которые по определению являются сервисом для безсимптомных здоровых людей и не требуют другого диагноза, кроме Z12.11. Артикл А56394 называется "Billing and Coding: Colonoscopy and Sigmoidoscopy - Diagnostic", он применим, когда колоноскопия делается для установления диагноза или тритмента уже имеющихся симптомов, т.е. не для скрининга. ОК, теоретичекую часть поняли, да.
Я посоветовала доктору послать аппеляции с мед. рекордс, чего обычно достаточно для отмены требования оверпеймент рефанда, т.к. это был не оверпеймент и все было оплачено в соответствии с медикал полиси страховки. Однако... все аппилы были отказаны. Докторский биллинг спрашивает, что делать. Они даже вышли на представителей страховки, запросили причину отказа на аппилы, и получили от страховки огромный ексел файл, где для каждого клейма была выставлена одна и та же причина "not covered with diagnosis Z12.11", доктор прислал этот ексел мне для разбирательства.
И вот тут... Та колонка в екселе, которая показывала причину отказа, называется "Claim Shark recovery reason". Shark? Рeally???
OK, идем на гугел, находим это убожество, https://www.claimshark.com , и сразу понимаем, что это 3rd парти компани, специализирующаяся в аудитах для мед страховок и пользующаяся "высокими технологиями", особенно AI. И робот не знает разницы между диагностической и скрининг колоноскопиями...
Причем, судя по всему, он не только проводит аудиты на старые клеймы 2022-2023, но и отвечает на аппеляции. Представитель страховки, опираясь на этот мошный ресурс, посоветовала провайдеру исправить клеймы и послать их с правильным диагнозом, что вообще является фродом, т.е. диагноз у пациентов, пришедших на скрининг, должен быть именно Z12.11. Ну что, показала доктору, кто делал этот аудит для страховки, которая забирает у него огромную сумму денег, посоветовала делать аппил на следующем уровне, вплоть до штата и федерального. Но чувствую, что это не последний его емаил на эту тему. С AI бороться трудно, что написано пером, не вырубить топором... Так и живем. 
Нашел свою нишу, командиром у индусов. И стрижет... 