Как это все надоело (страховая медицина)

[redLight]

[...надо звонить в страховку...

А доверять услышанному по телефону насколько можно? Уверены, что ответ не с потолка был взят?

[Irena]

[...надо звонить в страховку...

А доверять услышанному по телефону насколько можно? Уверены, что ответ не с потолка был взят?

На 80%-90%, если вопросы о элиджибилити или бенефитах. На 50%-60%, если о клейме. Ну, и человеческий фактор, конечно. Когда работала на корпорацию, был случай, что мне в какой-то мелкой страховке, скорее всего, находящейся в мексике, "репрезентатив", чуть не плача, ответил на мои вопросы "Не знаю я! Пожалуйста, позвоните завтра, завтра придет девид, он все знает!" У нас это стало мэмом, помню.

[Американка]

Проверила анонимно на их веб сайте - прямо сказано то тот самый Уржент кер - In network

Скопируйте, сделайте скриншот. Потом да, надо аппил послать, что страховка имеет на вебсайте ложную информацию, пытаясь обманом привлечь пациентов и что вы из-за этого получили бил от провайдера, который аут оф нетворк, но числится на вебсайте как ин нетворк. Хорошо бы еще письмо из уржент кер, подписанное врачом. Ну, и приложить копию била от провайдера и копию EOB от страховки.
Когда-то точно за такой аппил в такой же ситуации сигна выплатила провайдеру 23,000 (полную стоимость, даже не аджастали по контракту) , без респонсибилити пациенту. Испугались, что их за фрод, мисрепрезентейшн и неправильный маркетинг привлекут.

Поэтому я всегда говорю, что надо звонить в страховку, а не полагаться на информацию на их сайте, которая, может, годами не апдейталась.

Скриншот сделала. Заказала Итомайзед билл из Уржент кер. Как придет - будем с мужем делать Апил.

[Irena]

Скриншот сделала. Заказала Итомайзед билл из Уржент кер. Как придет - будем с мужем делать Апил.

Найдите на сайте страховки форму для аппилов пациента, она обычно состоит из 3 частей - информация о пациенте, информация о провайдере, информация о клейме. Все поля должны быть заполнены. Постарайтесь найти на сайте или запросите у страховки копию EOB, там должен быть клейм намбер и точное название, а возможно, также TaxID или NPI провайдера. Чем полнее и правильнее заполните форму, тем больше шансов на favorable decision. Не забудьте подписать и поставить дату, без этого аппил не примут. Пронумеруйте страницы, включая все аттачменты. Самое главное - посылайте аппил только туда и только таким образом, как указано страховкой. Многие аппилы бывают отказаны из за того, что посланы не так или не туда. Удачи.

[Irena]

Добавление.
Кстати, не используйте хайлайты, если посылаете онлайн, или фломастеры, если посылаете аппил на бумаге, они при копировании или пересылке внутри страховки могут закрасить черным информацию, просто расставляйте знаки типа "!" или подчеркивайте тонкой линией, если что-то важно на скриншоте.
Ваш аппил - это ваше выступление в суде - дайте судье полную информацию о себе и противнике, обьясните, в чем суть ваших претензий, приведите документацию в поддержку своей позиции. Первый уровень аппила решается самой страховкой, будьте готовы к тому, что может быть отказ и потребуется второй уровень аппила к независимому контрактору или в штат. Он делается точно так же, но надо будет приложить отказ на аппил первого уровня.

[Irena]

Оставьте себе копию аппила и конфирмейшен, если посылали онлайн или сертифицированной почтой. Они вам могут понадобиться, особенно, если на ваш звонок насчет статуса аппила вам заявят, что "ничего не получали". Это тоже бывает.

[Irena]

Вот статья интересная попалась точно по этой же проблеме.

"Ghost networks' are harming patients, but attempts to eliminate them have fallen short"(c)

https://www.yahoo.com/news/ghost-networ ... 07472.html

"Legal and medical experts say some protections against ghost networks exist but aren’t consistently enforced. Under the No Surprises Act, a federal law that took effect in January 2022, private health plans are required to verify and update their provider directories at least every 90 days. If members receive out-of-network care because the directory information was inaccurate, insurance companies must reimburse them for any costs that exceed the in-network price."(с)

[Torma]

Добавление.
Кстати, не используйте хайлайты, если посылаете онлайн, или фломастеры, если посылаете аппил на бумаге, они при копировании или пересылке внутри страховки могут закрасить черным информацию, просто расставляйте знаки типа "!" или подчеркивайте тонкой линией, если что-то важно на скриншоте.
Ваш аппил - это ваше выступление в суде - дайте судье полную информацию о себе и противнике, обьясните, в чем суть ваших претензий, приведите документацию в поддержку своей позиции. Первый уровень аппила решается самой страховкой, будьте готовы к тому, что может быть отказ и потребуется второй уровень аппила к независимому контрактору или в штат. Он делается точно так же, но надо будет приложить отказ на аппил первого уровня.

Прямо всё, как при получении апрувола на лекарство: отказали первый раз, шли второй запрос на апрувал.