Как это все надоело (страховая медицина)

[ЖестДобройМоли]

Ну в теории я занимаю место и время, когда кто-то, кто пришел чуть позже, помирает.

[Kapitula]

Для этого фильтры на фронт деске есть. Скажите, что у вас chest pain и вас проведут под беды руки вперед всех сидящих занимающих время. А время заняли, так это работа их, на то и сидят там

[Fur_Elise]

Пока EOBs не придут, никуда ничего не платите. Да и после EOBs дождитесь биллов от провайдеров. До того никуда не звоните, только растянется и усложнится процесс. Вы должны точно знать, что вы диспютаете, это заранее не делается.
Но вообще сервисы в емерженси рум без эмерженси ситуации (эти диагнозы у каждой страховки перечислены) это да, дорого.

ух ты, последнее для меня прямо открытие!
А что , перечисленные диагнозы задёшево будут?

[Fur_Elise]

пришёл explanation of benefits за дочкин визит к дантисту. Она здесь дома бывает крайне редко и у нас не получается ходить раз в 6 месяцев. В связи с этим я специально звонила в страховку перед тем как она пошла на вторую чистку в году чтобы уточнить у них , полагается чистка два раза в год или же раз в 6 месяцев. И вот тогда мы всё-таки выяснили что два раза в год они её оплачивают и совсем не обязательно не раньше чем через 6 месяцев. Первый раз она ходила в январе второй раз пошла в мае так получилось по-другому никак не получается. И вот они пишут что чистку и осмотр они не оплачивают ту что в мае. Буду звонить ругаться.

[Irena]

Пока EOBs не придут, никуда ничего не платите. Да и после EOBs дождитесь биллов от провайдеров. До того никуда не звоните, только растянется и усложнится процесс. Вы должны точно знать, что вы диспютаете, это заранее не делается.
Но вообще сервисы в емерженси рум без эмерженси ситуации (эти диагнозы у каждой страховки перечислены) это да, дорого.

ух ты, последнее для меня прямо открытие!
А что , перечисленные диагнозы задёшево будут?

Страховки считают, что емерженси рум сервисы должны использоваться для серьезных диагнозов, которые риск для жизни или потери важных органов или функций организма. Если диагноз будет из их списка "емерженси", то да, чаще всего сотня-полторы копей за эмерженси рум. А если не из списка, то самое хреновое, что может быть - "непокрытые страховкой сервисы", чаржи за них даже не аджастаются по контрактным ценам, т.к. они не являются бенефитом плана. Хотя бывают варианты.
Разумеется, не справедливо - чел думал, что у него харт аттак, а оказалась изжога. Должны падлы симптомы на входе учитывать, а не только окончательный диагноз. Но кто с ними может бороться, если у них "медикал полиси". И мне кажется, что те, кто разрабатывает эту бюрократию, они-то в состоянии для каждого чиха оплатить эмержерси рум, так что им пофиг.

[ЖестДобройМоли]

А в курсе кто-то, для ежегодных чекапов "раз в год", можно придти раньше чем через год?
Гинеколог был, допустим, в декабре, надо раньше в этом году.
Или, как выше написали на примере дантиста, могут не покрыть?

[Kapitula]

Зависит от страховки. Блу крос вроде в календарном году раз. Некоторые хотят 365 чтоб прошло

[alex_127]

ух ты, последнее для меня прямо открытие!
А что , перечисленные диагнозы задёшево будут?

Страховки считают, что емерженси рум сервисы должны использоваться для серьезных диагнозов, которые риск для жизни или потери важных органов или функций организма. Если диагноз будет из их списка "емерженси", то да, чаще всего сотня-полторы копей за эмерженси рум. А если не из списка, то самое хреновое, что может быть - "непокрытые страховкой сервисы", чаржи за них даже не аджастаются по контрактным ценам, т.к. они не являются бенефитом плана. Хотя бывают варианты.
Разумеется, не справедливо - чел думал, что у него харт аттак, а оказалась изжога. Должны падлы симптомы на входе учитывать, а не только окончательный диагноз. Но кто с ними может бороться, если у них "медикал полиси". И мне кажется, что те, кто разрабатывает эту бюрократию, они-то в состоянии для каждого чиха оплатить эмержерси рум, так что им пофиг.

Это опять же, зависит от страховки - а то просто ужасы какие-то будут.
«У тебя ничего страшного не нашли» это нормальный диагноз на chest pain, сам так раз ходил - хрен знает что где от чего заболело. Но оказалось точно не сердце…

Заплатил стандартный копей.

[Irena]

Страховки считают, что емерженси рум сервисы должны использоваться для серьезных диагнозов, которые риск для жизни или потери важных органов или функций организма. Если диагноз будет из их списка "емерженси", то да, чаще всего сотня-полторы копей за эмерженси рум. А если не из списка, то самое хреновое, что может быть - "непокрытые страховкой сервисы", чаржи за них даже не аджастаются по контрактным ценам, т.к. они не являются бенефитом плана. Хотя бывают варианты.
Разумеется, не справедливо - чел думал, что у него харт аттак, а оказалась изжога. Должны падлы симптомы на входе учитывать, а не только окончательный диагноз. Но кто с ними может бороться, если у них "медикал полиси". И мне кажется, что те, кто разрабатывает эту бюрократию, они-то в состоянии для каждого чиха оплатить эмержерси рум, так что им пофиг.

Это опять же, зависит от страховки - а то просто ужасы какие-то будут.
«У тебя ничего страшного не нашли» это нормальный диагноз на chest pain, сам так раз ходил - хрен знает что где от чего заболело. Но оказалось точно не сердце…

Заплатил стандартный копей.

Там много неизвестных в уравнении. И от страховки зависит, от ее медикал полиси, и от того, как биллали, с каким диагнозом, что в мед рекордс написали. Если в медикал рекордс стояли жалобы на чест пайн, то могли с ним и забиллать, если ничего другого подходящего в рекордс не нашлось. Важно, что в мед рекордс написано.
Впрочем, как я понимаю, наложение швов при сильном рассечении тканей это тоже диагноз для эмерженси рум, т.к. возможна потеря крови и заражение. Но страховки, вообще говоря, где могут, стараются не платить. Так что надо быть готовым файтать.

[ЖестДобройМоли]

Это опять же, зависит от страховки - а то просто ужасы какие-то будут.
«У тебя ничего страшного не нашли» это нормальный диагноз на chest pain, сам так раз ходил - хрен знает что где от чего заболело. Но оказалось точно не сердце…

Заплатил стандартный копей.

Там много неизвестных в уравнении. И от страховки зависит, от ее медикал полиси, и от того, как биллали, с каким диагнозом, что в мед рекордс написали. Если в медикал рекордс стояли жалобы на чест пайн, то могли с ним и забиллать, если ничего другого подходящего в рекордс не нашлось. Важно, что в мед рекордс написано.
Впрочем, как я понимаю, наложение швов при сильном рассечении тканей это тоже диагноз для эмерженси рум, т.к. возможна потеря крови и заражение. Но страховки, вообще говоря, где могут, стараются не платить. Так что надо быть готовым файтать.

Мне поможет подтверждение того, что были в одной Urgent Care и нам сказали, тут не делаем детям швы, идти в госпиталь (не сказали, к какой отдел), а Urgent Care там в госпитале через полтора часа закрывался?
И технически это надо будет им звонить и говорить с живым человеком или письма писать?

[Nostalgia]

А в курсе кто-то, для ежегодных чекапов "раз в год", можно придти раньше чем через год?
Гинеколог был, допустим, в декабре, надо раньше в этом году.
Или, как выше написали на примере дантиста, могут не покрыть?

Ну если "надо", то это не стандартный чекап. Чисто логически рассуждая.

[Irena]

Там много неизвестных в уравнении. И от страховки зависит, от ее медикал полиси, и от того, как биллали, с каким диагнозом, что в мед рекордс написали. Если в медикал рекордс стояли жалобы на чест пайн, то могли с ним и забиллать, если ничего другого подходящего в рекордс не нашлось. Важно, что в мед рекордс написано.
Впрочем, как я понимаю, наложение швов при сильном рассечении тканей это тоже диагноз для эмерженси рум, т.к. возможна потеря крови и заражение. Но страховки, вообще говоря, где могут, стараются не платить. Так что надо быть готовым файтать.

Мне поможет подтверждение того, что были в одной Urgent Care и нам сказали, тут не делаем детям швы, идти в госпиталь (не сказали, к какой отдел), а Urgent Care там в госпитале через полтора часа закрывался?
И технически это надо будет им звонить и говорить с живым человеком или письма писать?

Только в письменном виде. И только после получения EOB и билла от провайдера. Если EOB покажет, что отказали, там должна быть информация, почему именно отказали и куда слать аппеляцию. Если к аппеляции приложить хоть какую-то бумажку из UC в доказательство, что вы там были, это ускорит. Еще хорошо бы письмо от PCP с упоминанием глубокой раны, требующей срочного наложения швов, и пр. Если была фотка, то тоже пойдет как саппортинг документейшн.
Но мне почему-то кажется, что вы паникуете на ровном месте, и наложение швов на глубокую рану является таки для страховок emergency service. Вот что AI пишет:
"Deep cuts and their potential to be an emergency.
A deep cut, particularly one that is bleeding heavily and won't stop after applying pressure, exposing deeper layers of tissue, bone, or muscle, or located near a vital area or joint, can qualify as an emergency.
These types of wounds require immediate treatment to control bleeding, prevent infection, restore function, and minimize scarring.
Where to seek treatment and insurance coverage
For severe deep cuts, seeking immediate care at an emergency room (ER) is crucial as they are equipped to handle such emergencies.
Urgent care centers are also a viable option for cuts that might need stitches but are not life-threatening.
Most insurance plans will cover emergency medical care, including visits to the ER for conditions that meet the definition of an emergency. However, specific coverage details, including deductibles and co-pays, can vary depending on your individual plan.
In summary, a deep cut wound can be considered an emergency for insurance purposes if its severity warrants immediate medical attention to prevent serious harm."

[ЖестДобройМоли]

В любой момент выкатят счет, уже у них "в прогрессе" на сайте страховки. Почитав про это побольше поняла, что скорее всего, будет около $4000 на весь мой дедактабл гулять. Я с ними пободаюсь, но если не снизят мой аутоф покет до $1000 или ниже я думаю их послать. Из принципа.
Чем чревато? Понятно, что в коллекшн, понятно, что кредит скор упадет (у меня он сейчас 800 и мне от этого нисколько лучше не живется).
В суд за такие суммы подают (в смысле, они на меня)?

[Kapitula]

Omg, тебе надо что-то он anxiety. Еще ничего не ясно, зачем вообще эти все движения и мысли?!

[ЖестДобройМоли]

Omg, тебе надо что-то он anxiety. Еще ничего не ясно, зачем вообще эти все движения и мысли?!

Да, я уже сегодня на сайт страховой залогиниться не могу, выдает ошибку, тк, видимо, помногу раз его проверяла.
Ну то есть меня там временно забанили, надоела.

[Kapitula]

Я таки твердо верю, что проблемы лучше решать по мере необходимости. Потому что очень возможно, что они и не наступят.
Поэтому получив медицинский бил я его выбрасываю в надежде, что вдруг само рассосется. При получении второго начинаю думать заплатить. За 100$ за ребенкину физиотерапию нас послали в колекшен. Но я их все равно не заплатила

[ЖестДобройМоли]

Кто в курсе, кто такой Кейс Менеджер, и друг он мне или враг?
Оказывается, у моей страховки такой есть бесплатный, только что позвонили, назначили с ним на завтра созвон. Я, естественно, сама никого не просила. Видимо, триггернулся нашим визитом в неотложку.

Ему можно свои проблемы с тревожностью по поводу счета вывалить, если самого счета еще к этому времени не будет? До самого счета не хочу ни с кем разговоривать из них, ну только если в ключе, ну вы же мне все оплатите, да, заранее спасибо

Чат ЖБТ красиво описывает, что они могут и с appeal denied claims помочь, и по здоровью проконсультировать, только что зад не вытирают.
А на практике?

[ЖестДобройМоли]

Сама же отвечу, что это херня из под коня, ваши эти кейс менеджеры.

Позвонила она спросить, как мы очухались после ИАР, я сухо ответила (так как счета пока нет, не хочу это ворошить). Решила проверить, насколько она шарит за мою страховку, спросила про маммограмму, в каких случаях покрывается, она мне посоветовала позвонить по номеру на моей карте.
А не как чат ДЖИБИти описал, что он в курсе ньюнасов моего плана.

[Kapitula]

Они обычно звонят убедиться что все ОК и не надо посоветовать назначить что-то еще типа сходить к специалисту

[ЖестДобройМоли]

По итогу забиллили меня на $1300 за ER.


, причем странно, от госпиталя счет мне $1000 (они оплатили около $2500, 59%), от врача МД еще на $250 (оплатили $100)

Почему 59%, никакой логики не вижу, платить не хочу, потому что по их бумажкам страховым за ER стояло no charge. И вообще, не хочу.

Научите, как скосить или увильнуть? Сначала Appeal a Claim к страховке, если не прокатит, как на базаре торговаться с госпиталем чтобы скосили долларов за $500?
И потом забить? Только ж я потом в эту больницу не смогу пойти уже?

EOB пока нет, думаю, будут в понедельник уже.